LA MOTIVACIÓN EN EL ÁMBITO DE LAS ADICCIONES

Tweet

INTRODUCCIÓN

En el ámbito de las adicciones existe cierta complejidad cuando se trata del tema de mantener la motivación para el cambio.

No hemos de ignorar, tampoco, que esto es también común en relación a otros aspectos de la vida de cualquier persona. Por ejemplo, ¿cuántas veces no hemos empezado dietas que hemos abandonado al poco tiempo? ¿Cuán difícil nos fue cambiar nuestra alimentación por otra más saludable? ¿Fue sencillo modificar ese aspecto de nuestra forma de ser que nos traía problemas una y otra vez y que sabíamos muy bien que deseábamos y necesitábamos cambiar por nuestro bien y el de nuestros vínculos y seres queridos?

Con esto queda puntualizado que la motivación es algo que nos toca a todos por igual, ya sea en una u otra faceta de nuestra vida. Todos pasamos por ciertas etapas y hay estrategias también que pueden utilizarse para motivar.

No obstante, este artículo estará abocado específicamente a la motivación en el ámbito de las adicciones, que es uno de las áreas en donde me vengo desempeñando profesionalmente desde hace algunos años como Licenciada en Psicología.

Es común que lleguen a la consulta no sólo pacientes que desean cambiar y, como dicen ellos mismos, “les cuesta”, sino también familiares o amigos de los mismos, víctimas de la impotencia, confundidos, desorientados, y queriendo encontrar el camino que pueda ayudarles a ayudar a su ser querido de la mejor manera posible. “Ya no sé qué hacer. Él sigue igual y no quiere dejar de consumir”, “Me miente y consume a escondidas”, “Le hablo todo el tiempo pero no me escucha y sigue consumiendo”, “Deja de consumir por un tiempo y después vuelve a hacerlo”, “Ya le dije que esta es la última vez que yo trato de ayudarlo. Después quedará solo”, “Consume porque se junta con esos amigos”. El nivel de angustia en el entorno de la persona con adicciones es muchas veces elevado y no logran entender cómo es que su ser querido no puede simplemente dejar de consumir y ya.

El presente artículo está enfocado desde el ámbito del papel del psicólogo y del educador socio-terapéutico en adicciones en cuanto a lo que es la motivación del paciente. Es importante destacar la importancia que tiene el hecho de que la persona adicta pueda iniciar un tratamiento para trabajar los diferentes factores que le sirvan para ir superando su adicción. Aquí se dará un pantallazo de los entretelones de lo que está en juego en un tratamiento.

Se analizarán las etapas por las que atraviesa una persona en proceso de cambio y las tareas asociadas a cada una que el terapeuta u operador socio-terapéutico habrá de trabajar con el paciente, y se abordarán, además, estrategias de motivación y su aplicación en el ámbito de las adicciones a través de diferentes formas puntuales.

Nuevamente, si bien estos análisis serán realizados desde el ámbito terapéutico, es importante que el entorno pueda tomar conocimiento de toda la complejidad que encierra el tema en la vida de la persona que desea realizar semejante cambio. Es importante poder entender la multiplicidad de factores en juego y que el cambio no es algo lineal, no es tan sencillo como “decidirlo y ya”. Es interesante, además, tomar contacto con ciertas estrategias de motivación a las que poder echar mano para estar un poco más orientado en cómo ayudar a la persona adicta y para así también poder cooperar con el trabajo terapéutico de la misma a cargo de profesionales en el ámbito de su rehabilitación.

LA MOTIVACIÓN

Desde el diccionario, se define a la motivación como el “motivo, causa, razón que impulsa a una acción (1).

Partimos de establecer que la motivación tiene que ver con aquello que mueve a la persona a realizar algo, con aquellos estímulos que direccionan la conducta hacia determinado objetivo y que hace que las acciones destinadas a conquistarlo se mantengan, persistan, hasta lograrlo. “Por motivación se entiende, usualmente, el proceso comprendido en la activación, dirección y persistencia de la conducta: se utiliza como uno de los factores determinantes de la misma. […] (Arnau, 1974)”(2).

Estas metas que se buscan conquistar y hacia las que se orientan las acciones y conductas estarían motivadas por la búsqueda de satisfacción de alguna necesidad personal.

Miller (3)plantea que la motivación no debe entenderse “como un problema de personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puerta de salida de la consulta […]. Más bien, la motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver influido por múltiples factores”.

Este autor plantea, además, una serie de etapas por las que atravesaría una persona en el proceso de cambio de un problema. Según plantea, “dentro de este enfoque, la motivación se puede entender como el estado presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio. Es un estado interno influido por varios factores externos”.

Se refiere, además, a que una persona en proceso de cambio pasaría por el proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable.

Es importante, además, que el terapeuta –o el educador socio terapéutico en adicciones– pueda utilizar diferentes tácticas y diferentes abordajes con el paciente, dependiendo del momento del proceso de cambio en que éste se encuentre. El trabajo será diferente dependiendo de la etapa en que esté ubicado el sujeto en ese momento.

Estas etapas son:

Etapa	Caracterización de la etapa	Tareas motivacionales del terapeuta o educador socio terapéutico
Precontemplación	Es el punto de entrada del proceso de cambio. La persona aún no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida.	Aumento de la duda –aumento de la percepción del paciente de los riesgos y problemas de su conducta actual.
Contemplación	Aparece una toma de conciencia del problema y la persona entra en un período caracterizado por la ambivalencia. La persona considera y rechaza el cambio a la vez. Hay una oscilación entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera.	Inclinación de la balanza –evoca las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumenta la autoeficacia para el cambio de la conducta actual.
Determinación	La balanza se decanta a favor del cambio. Los comentarios de la persona reflejan un buen grado de lo que podría llamarse “motivación”.	Ayuda al paciente a determinar el mejor recurso de acción que hay que seguir para conseguir el cambio.
Acción	La persona se implica en acciones que le llevará a un cambio.	Ayuda al paciente a dar los pasos hacia el cambio.
Mantenimiento	El reto consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa anterior y en prevenir la recaída.	Ayuda al paciente a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir una recaída.
Recaída	Las recaídas o tropezones son normales, hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga duración. Si se produce, la tarea del individuo consiste en empezar de nuevo el proceso antes que permanecer inmóvil en esta etapa.	Ayudar a la persona a evitar el desconsuelo y la desmoralización, continuar el cambio inicialmente planteado, renovar la determinación,  poner de nuevo a punto los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de acción y mantenimiento.

 

Vale rescatar, del planteo de Miller, la caracterización de la motivación no como algo estático sino como algo que puede –y de hecho, por lo general, lo hace– ir fluctuando de acuerdo al momento y/o a la situación.

En mi experiencia personal en mi trabajo en el ámbito de la rehabilitación de adicciones, esto sucede con mucha frecuencia, y es una de las razones por las cuales resulta sumamente importante disponer de diferentes estrategias para poder seguir motivando al paciente al cambio en los momentos en los que su motivación flaquea.

Siguiendo con el enfoque del autor, la motivación sería “la probabilidad de que una persona inicie, continúe, y se comprometa con una estrategia específica para cambiar”(4), y esta es parte central e inherente a la tarea del profesional. Se trata de “motivar-aumentar la probabilidad de que el paciente siga unas acciones concretas cuyo objetivo es el cambio. Desde esta perspectiva, […] no es adecuado culpar al paciente de no estar motivado para el cambio, de igual manera que un dependiente no puede culpar a un cliente de que no esté motivado para comprar”.

Se pone en evidencia, de este modo, la importancia de poder contar con herramientas para potenciar y mantener la motivación en el ámbito que, en este caso nos compete, que es el de las adicciones.

ESTRATEGIAS DE MOTIVACIÓN

La palabra estrategia deriva del latín ‘strategĭa’, que a su vez procede de dos términos griegos: ‘stratos’ (‘ejército’) y ‘agein’ (‘conductor’, ‘guía’). Por lo tanto, el significado primario de estrategia es el arte de dirigir las operaciones militares (5)

Una estrategia es un plan que especifica una serie de pasos o de conceptos nucleares que tienen como fin la consecución de un determinado objetivo.(6)

El concepto deriva de la disciplina militar, en particular la aplicada en momentos de contiendas; así, en este contexto, la estrategia dará cuenta de una serie de procedimientos que tendrán como finalidad derrotar a un enemigo.

Por extensión, el término se emplea, además, en distintos ámbitos, como sinónimo de un proceso basado en una serie de premisas que buscan obtener un resultado específico, por lo general beneficioso.

Uno de esos ámbitos es el del abordaje y tratamiento de las adicciones, en donde se van a emplear ciertas técnicas, ciertos conjuntos de actividades, destinados a conseguir un objetivo(7). En primer lugar, este tiene que ver con que el paciente logre tener cierta conciencia de problemática y, a partir de allí, que logre estar motivado a iniciar un tratamiento, a comprometerse para lograr un cambio.

Las estrategias que se abordarán, entonces, tienen que ver con aquellas técnicas que han demostrado ser efectivas a la hora de motivar a un paciente tanto a iniciar un tratamiento en adicciones como a mantenerse en él y seguir generando cambios internos con el pasar del tiempo. Se tratarán estrategias de motivación.

Habiendo ya planteado la importancia de la motivación en un proceso de cambio y el peso, en relación a ello, de las intervenciones del terapeuta o educador socio terapéutico, cabe entonces preguntarse, volviendo a Miller(8), cuáles son las estrategias que se pueden utilizar para aumentar la motivación respecto al cambio.

El autor plantea ocho estrategias motivacionales generales. Estas serán definidas y plasmadas en la ejemplificación en casos concretos que tienen lugar en el ámbito de la rehabilitación de adicciones.

• Ofrecer CONSEJO

Un consejo dado con claridad es un elemento que estimula el cambio.

El consejo a secas, o individualmente, es probable que no sea suficiente para inducir a un cambio en la mayoría de las personas, pero la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo no se debe desestimar.

El consejo, para que sea efectivo, como mínimo debe: (a) identificar claramente el problema o el área problemática; (b) explicar por qué el cambio es importante; (c) recomendar un cambio específico.

Proveer a la persona con estrategias alternativas concretas para cambiar, le puede ayudar a seguir el curso del cambio recomendado.

En mi experiencia personal, ha resultado beneficioso pactar, con el paciente, cierta suerte de acuerdo que, en muchos casos, tiene que ver con cumplimientos de objetivos a corto plazo, como la asunción del compromiso de ir manteniendo la abstinencia hasta posteriores encuentros.

Considero, no obstante, que para dicho tipo de intervenciones es esencial la existencia un vínculo sólido, bien establecido, que motive al paciente a comprometerse y a realizar cambios, que lo lleve a sentir que se deposita en él cierto monto de confianza que haga que deseé responder en consecuencia.

• Eliminar OBSTÁCULOS

Consiste en identificar y eliminar los obstáculos importantes que existen en los esfuerzos hacia el cambio.

Un consejo motivacional efectivo ayuda a que un paciente identifique y supere esos factores inhibidores. Una vez que dichos obstáculos se han identificado, la tarea es ayudar al paciente a resolver los problemas prácticos.

He visto que, por lo general, un paciente que recién ingresa a un tratamiento de adicciones, presenta una desorganización en su vida de elementos cuya reacomodación resulta menester. Hay una desorganización psíquica y consecuentemente en el ámbito conductual y ambiental, y muchas veces necesita ayuda para reorganizarse.

Me ha tocado intervenir, desde mi práctica profesional, en cuestiones concretas que hacen al día a día, como ser reestructuración de rutinas; también ayudar a la persona a priorizar ciertos elementos sobre otros. Respecto de este último factor, tiene lugar, con frecuencia, casos de pacientes que se muestran ambivalentes entre hacer el tratamiento u optar por trabajar. En estos casos, ha resultado útil ayudar a la persona a priorizar, en el momento presente de su vida, lo que más necesitaba, o bien a que logre acomodar sus horarios de modo que pueda realizar ambos.

• Ofrecer ALTERNATIVAS

A pocas personas les gusta que se les diga lo que tienen que hacer, o que se les fuerce a realizar una acción concreta. De hecho, la resistencia es algo predecible cuando una persona percibe que su libertad se ve limitada o amenazada. La motivación intrínseca se ve aumentada por la percepción de que uno ha elegido con libertad un curso concreto de acción, sin una influencia externa significativa o una coerción.

Por tanto, se debe ayudar a que el paciente sienta su libertad (y de hecho responsabilidad) de una elección personal. Esto supone que existen alternativas disponibles para la persona. Ofrecerle la posibilidad de elegir entre enfoques diferentes puede disminuir la resistencia y el abandono, y mejorar tanto el cumplimiento como los resultados.

En lo personal, siempre busco que el paciente perciba su libertad de elección y la responsabilidad que conlleva cada uno de sus actos. Hay sujetos que, sobre todo al inicio del proceso, se sienten forzados a realizar el tratamiento, muchas veces por presiones familiares o bien por cuestiones que tienen que ver con elementos de orden judicial.

Es importante reflejar que, pese a todo, tienen libertad, alternativas, posibilidad de elegir. ¿Quién estaría motivado sintiendo que está cumpliendo con objetivos ajenos y no propios? Es esencial que, para avanzar en el proceso, haya algo que los anime a seguir, cual zanahoria al conejo. Y sólo será posible percibir la motivación personal a partir del reconocimiento de la propia libertad de elección.

• Disminuir la DESEABILIDAD

Tiene que ver con retirar el peso que tiene el mantenimiento del status quo, y aumentar el peso del lado del cambio.

Consiste en identificar los incentivos positivos del paciente para continuar con su conducta presente. ¿Cómo y por qué es deseable esa conducta para él? Cuando se aclaren esos incentivos positivos, se debe buscar aproximaciones efectivas para disminuirlos, anularlos o compensarlos.

No se debería esperar, sin embargo, que la simple reflexión racional sobre la necesidad de introducir unos cambios induzca, de hecho, a un cambio. Es probable, por otro lado, que la conducta se vea alterada si se afecta a las dimensiones afectivas o de valores de la deseabilidad.

También cabe realizar los cambios a través de las contingencias sociales que disminuyen consecuencias positivas y aumentan las consecuencias negativas de la conducta problemática. La misma persona con el mismo tipo de problema estará más o menos motivada a hacer algo con él, dependiendo de su situación. Si las personas que están en la vida del paciente le facilitan continuar con el problema haciendo que éste parezca normal, intentando ignorarlo, o protegiendo a la persona de sus consecuencias, el cambio es menos probable que se produzca. Si, por el contrario, las personas que rodean a esa persona le expresan su preocupación, le ofrecen ayuda y le describen las consecuencias negativas del problema, entonces la motivación para el cambio aumenta.

Cabe agregar que las estrategias que imponen las consecuencias negativas de la conducta-problema tienden a fallar si la contingencia no se puede mantener en el tiempo, y probablemente provocarán una resistencia y disminuirán la motivación intrínseca para el cambio.

Personalmente, considero que este punto es de suma importancia y uno de los más complejos, ya que implica cierta reestructuración psíquica con la que, la persona que recién inicia un tratamiento, por lo general, aún no cuenta.

Implica, además, tratar en cierta forma el quid de la cuestión. ¿Qué es lo que mantiene el consumo? ¿Cuáles son los refuerzos positivos que hacen que la persona siga consumiendo?

He tratado con pacientes que, tras reconocer que su consumo de sustancias estaba estrechamente ligado con deseos de “llamar la atención” de sus padres y tras haber logrado poner en palabras ciertas situaciones conflictivas, afrontarlas y resolverlas con las personas a quienes implican, han referido una disminución en sus deseos de consumir, hablan de un “darse cuenta” que, muchas veces, aminora la “necesidad” de recurrir a la sustancia. Se trataría de poder desarrollar/potenciar recursos más adaptativos sobre los cuales la persona pueda pararse y desde los cuales pueda funcionar.

Resulta muy importante, además, en este punto, el trabajo con el entorno del sujeto (familia, amigos, compañeros, etc.), para que puedan ser elementos que sumen a la motivación para el cambio y no que mantengan o potencien el problema.

Respecto de esto último, recuerdo el caso de un paciente, Francisco. El joven consumía varias sustancias y, en ocasiones, estuvo detenido por robo. La madre, hasta luego de varios meses de iniciado el tratamiento de su hijo, seguía facilitándole continuar con el problema: Tus hermanos consumen pero están tranquilos. Es por esto que con ellos no tengo problema. Vos consumes y robas. Consumí, pero no robes.

Francisco se mantuvo en el tratamiento durante varios meses, pero terminó abandonando antes de recibir el alta terapéutica.

• Practicar la EMPATÍA

Este tipo de empatía no es una habilidad o una tendencia a identificarse con las experiencias de una persona, sino más bien una habilidad concreta que se puede aprender y cuyo objetivo es el de comprender el significado de los demás a través del uso de la escucha reflexiva, tanto si el terapeuta –o educador socio terapéutico– ha tenido o no experiencias similares por sí mismo.

Requiere una atención clara ante cada uno de los nuevos comentarios que haga el paciente, y una elaboración continuada de hipótesis sobre el significado subyacente de dichos comentarios.

En mi opinión, resulta sumamente importante, como plantea Miller, la escucha reflexiva, la atención ante lo expresado por el sujeto, sus vivencias y representaciones mentales asociadas, su forma de pensar y ver las cosas. Se debe ser capaz de entender su conceptualización del mundo y sus acciones en consecuencia. Se trata de poder entender su punto de vista, lo cual resulta, en ocasiones, dificultoso, puesto que tiene también que ver con cuestiones culturales muy arraigadas.

Poder comprender los significados de los demás y trabajar a partir de ello resulta, en cualquier ámbito, motivador. Sentirse poco comprendido o juzgado difícilmente aportará a la apertura necesaria para que pueda haber fluidez en un vínculo saludable y producirse un cambio.

• Ofreciendo un FEEDBACK

A veces las personas no consiguen cambiar porque no reciben suficiente información sobre su situación actual. Un conocimiento claro de la situación actual es un elemento crucial en la motivación para el cambio.

Una tarea motivacional importante es, pues, la de proporcionar un feedback sobre la situación actual y sobre sus consecuencias o riesgos.

A lo largo de mi ejercicio profesional, ha sido frecuente que los pacientes hayan enunciado expresiones como: “No sé cómo voy en el tratamiento”. Ha resultado siempre motivador trabajar sobre esto y ofrecer un feedback que les permita orientarse y tener mayor claridad.

Me ha resultado efectivo, respecto de esto, trabajar este feedback en conjunto, abordar, con el paciente, elementos tales como dificultades, logros, perspectivas, y metas en las que él mismo sea partícipe y a partir de las cuales pueda ser también capaz de hacer una evaluación crítica de sí mismo por sí mismo.

Por ejemplo, un paciente que se plantea como meta llevarse mejor con sus compañeros y lograr comunicar sus emociones tanto en el tratamiento como en su ámbito familiar, podrá evaluar su situación actual en relación a esto, a sus propios objetivos.

• Aclarando los OBJETIVOS

El feedback por sí solo no es suficiente para precipitar el cambio. Este proceso de autoevaluación –comparar el estatus percibido con los objetivos personales– influye en el hecho de si se producirá el cambio o no. Por lo tanto, si la persona carece de un objetivo o patrón claro, el feedback quizá no sea útil.

Ayudar a que las personas formulen objetivos claros facilita en gran manera el cambio. Sin embargo, para una persona es importante que pueda ver el objetivo de una manera realista y alcanzable. De otra manera, poco o ningún esfuerzo se hará por alcanzar el objetivo, incluso aunque este se reconozca como importante. Por otro lado, los objetivos son de poca utilidad si la persona carece de un feedback sobre su situación presente. Los objetivos y el feedback trabajan conjuntamente para crear la motivación respecto al cambio.

Como se trató en el punto anterior, los objetivos, de la mano del feedback, pueden resultar elementos muy importantes respecto de la motivación.

Cuando mis pacientes han logrado visualizar con claridad sus objetivos personales y hemos ido trabajando sobre ellos con un feedback y un diálogo permanente, la motivación se ha visto potenciada en gran medida en comparación, por ejemplo, a lo que estaba anteriormente, en el estadío de Precontemplación, en donde no hay aún una conciencia de situación o problemática clara, y menos aún, objetivos a cumplir que tengan que ver con un cambio.

• Ofreciendo AYUDA ACTIVA

Consiste en una actitud de ayuda activa. Tiene que ver con estar interesado de forma activa y afirmativa por el proceso de cambio del sujeto, con tomar la iniciativa terapéutica y la expresión de cuidado hacia el paciente.

El valor motivacional de la ayuda activa que se le brinde al sujeto se ve claramente reflejada, por ejemplo, en el caso de uno de mis pacientes, Osvaldo, quien por períodos se ausentaba del tratamiento sin dar explicación alguna. Luego de un llamado telefónico de parte de operadores socio-terapéuticos, de la terapeuta, o de una entrevista  domiciliaria de parte de la trabajadora social, Osvaldo retornaba a la institución para continuar con su tratamiento.

 

La estrategia de motivación elegida en cada momento dependerá de la situación en que se encuentre el paciente. No obstante, en general, suele recurrirse a un interjuego dinámico de las mismas. Es decir, se va recurriendo a varias (o a todas) simultáneamente.

CONCLUSIONES

Como se ha visto, la motivación es algo complejo, no es estático ni lineal, puede haber idas y vueltas y, según la etapa en donde la persona se encuentre, existen modos de intervención profesional más o menos recomendables. Es importante que el entorno de la persona pueda comprender esto, que no es simplemente “cuestión de decidirlo”, que puede haber indecisiones o poca claridad sobre lo que la persona desea hacer pese a que las consecuencias negativas de sus actos y de su adicción puedan resultar muy evidentes para el resto (e incluso para ella misma). Es esencial también que se comprenda que la recaída es parte del proceso, que es común que ocurra, que esta ida y vuelta está justamente asociada a la complejidad de la problemática.

En cuanto a las estrategias para ayudar en la motivación, si bien se ejemplifican desde la intervención en el ámbito profesional, pueden también tender una mano guía a la hora de ayudar a ese ser querido. Si hoy te toca ser el ser querido de un paciente con adicciones, puedes ofrecer consejos sin imponer acciones y buscando siempre que la persona se sienta con libertad de elegir y hacerse cargo de sus elecciones (sin proteger a la persona de las consecuencias de las mismas y sin normalizar el problema), entendiendo, además, que lo que es un elemento de motivación para una persona puede no serlo para otra. Puedes ofrecer incentivos positivos, como así también practicar la empatía, teniendo en cuenta que cada uno da un significado distinto a diferentes cosas y sin hacer sentir juzgado al otro por sus puntos de vista. Puedes también ofrecer ayuda activa, ser esa persona que tu ser querido sabe que está ahí para él y en quien puede confiar.

Se remarca, nuevamente, la importancia de acudir a consulta con profesionales.

Como todo cambio a realizarse, lo que compete al ámbito de la rehabilitación de adicciones conlleva complejidad. En este artículo se dio un pantallazo sobre una parte de lo que tiene que ver con el proceso con el objetivo de que se pueda ganar un mejor y mayor entendimiento sobre el tema.

Autor:Por: Lic. Natalia Giovanna Chilio